骨質(zhì)疏松癥的診斷要點包括脆性骨折、骨密度測定及實驗室檢查，通用指標(biāo)為發(fā)生脆性骨折及/或骨密度低下，目前尚缺乏直接測定骨強(qiáng)度的臨床手段。雙能X線（DXA）檢測骨密度（BMD）是目前診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)，反映70%的骨質(zhì)量。骨密度下降1個標(biāo)準(zhǔn)差，骨折的風(fēng)險增加2倍，但臨床上絕大多數(shù)患者骨折前無骨密度檢查。
除骨密度檢測外，還有哪些因素可以評估骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險？因素比較多,包括骨的微結(jié)構(gòu)、骨礦化物質(zhì)的質(zhì)量、有機(jī)基質(zhì)的質(zhì)量、骨受損傷的程度及骨轉(zhuǎn)換率。我們今天主要來討論一下骨的微結(jié)構(gòu)方面。
骨生化標(biāo)志物可反映全身性的骨代謝變化，IOF推薦使用骨標(biāo)志物作為監(jiān)測和隨訪的指標(biāo)，它在3～6個月即能反映療效和患者的治療依從性，聯(lián)合骨密度檢測，可作為重要的診斷工具。
目前納入醫(yī)保的骨標(biāo)志物有：P1NP、β-CTX、Vit D、PTH和N-MID。
P1NP檢測適用于絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥患者和Paget’s骨病患者的療效評估。
β-CTX檢測適用于絕經(jīng)期后婦女和骨量減少個體抗骨重吸收治療（如雙膦酸鹽類和激素替代治療）的療效評估。
Vit D測定人血清或血漿中總25-羥基維生素D的含量,有助于評估維生素D缺乏癥。
PTH主要用于高鈣血癥和低鈣血癥的鑒別診斷。
N-MID檢測適用于抗骨重吸收治療（如骨質(zhì)疏松癥和高鈣血癥）的療效評估。
骨骼新陳代謝很旺盛，由成骨細(xì)胞生成新骨，表現(xiàn)為骨的形；由破骨細(xì)胞去除舊骨，表現(xiàn)為骨的吸收。骨吸收大于骨形成是發(fā)生骨丟失。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物就是骨吸收和骨形成過程中釋放的降解產(chǎn)物，分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物。其中目前唯一被IOF國際骨質(zhì)疏松基金會推薦的敏感性相對較好的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物是P1NP和β-CTX。
P1NP直接反映成骨細(xì)胞合成骨膠原的速率，可監(jiān)測成骨細(xì)胞活力和骨形成情況。血β-CTX是骨吸收過程中，1型膠原被被破骨細(xì)胞溶解釋放入血的片段，其水平受晝夜節(jié)律及進(jìn)食影響，由于β-CTX往往需要前后參照對比，所以在檢測前應(yīng)避免進(jìn)食，同時盡量兩次時間盡量一致。
我們知道，骨密度檢查是骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是接受藥物治療后，骨密度的變化一般不明顯，數(shù)據(jù)顯示，往往要治療一年以上才看得出骨密度改變。而P1NP和β-CTX在患者接受治療3個月后就會產(chǎn)生明顯改變，能夠迅速反應(yīng)療效，起到早期療效監(jiān)測的作用。
下圖是IOF關(guān)于 P1NP/β-CrossLaps（β-CTX）監(jiān)測骨質(zhì)疏松治療的推薦流程。
甲狀旁腺素(PTH)與降鈣素、Vit D協(xié)同作用，調(diào)節(jié)鈣、磷水平，升鈣降磷，促進(jìn)小腸粘膜上皮細(xì)胞對鈣的吸收促進(jìn)骨鹽沉積和骨的形成。小劑量甲狀旁腺素促進(jìn)骨細(xì)胞分泌胰島素樣生長因子,增加成骨作用，用于骨質(zhì)疏松治療。生物學(xué)全段甲狀旁腺素（PTH1-84）是慢性腎病非常必要的臨床監(jiān)控指標(biāo)。
通過血清骨鈣素可了解成骨細(xì)胞，骨鈣素值隨年齡的變化及骨更新率的變化而不同。骨更新率越快，骨鈣素值越高，反之降低。在原發(fā)性骨質(zhì)疏松中，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥是高轉(zhuǎn)換型的，所以骨鈣素明顯升高；老年性骨質(zhì)疏松癥是低轉(zhuǎn)換型的，因而骨鈣素升高不明顯。故可根據(jù)骨鈣素的變化情況鑒別骨質(zhì)疏松是高轉(zhuǎn)換型還是低轉(zhuǎn)換型；甲旁亢性骨質(zhì)疏松癥中骨鈣素升高明顯。
維生素D目前被熟識的是對骨骼健康的貢獻(xiàn)，它能夠維持正常血鈣與磷的濃度，增加小腸鈣吸收，支持類骨質(zhì)與其他維生素、激素與礦物質(zhì)的礦化，因此，維生素D的缺乏會導(dǎo)致一系列骨骼和肌肉功能的失調(diào)，包括佝僂病、骨質(zhì)疏松、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等。IOF建議患者在治療之前檢測ＶＤ水平，服用后觀察是否達(dá)標(biāo)，把30 ng/ml作為骨松患者的ＶＤ目標(biāo)濃度。正常人體內(nèi)Vit D2濃度無法檢測到，除非補充Vit D2藥。
無論在國內(nèi)還是國外，骨松患者的依從性都很成問題。據(jù)文獻(xiàn)顯示1年內(nèi)患者依從性為最低為25%�；颊卟荒軋猿址帲熜Ь蜁艿接绊�，依從性差的患者的骨密度改變明顯低于依從性好的患者。唑來膦酸注射液一年滴注一次，使患者擺脫了每周服藥的負(fù)擔(dān)，保證了患者全年的依從性，并且起效快，快速提供骨保護(hù)，全面提升椎體、髖部和股骨頸三大部位骨密度。唑來膦酸是目前唯一降低髖部骨折患者再發(fā)骨折和死亡率的藥物。