作者簡介
張暉，南京大學(xué)本科，碩士，德州大學(xué)MD安德森癌癥研究中心分子病理專業(yè)博士，現(xiàn)加州大學(xué)圣地亞哥分校生物工程專業(yè)博士后。目前癡迷于人類干細(xì)胞的生長與分化，最關(guān)心健康與環(huán)境和營養(yǎng)代謝的關(guān)系。
大家都知道，維生素D缺乏會引發(fā)疾病，嬰兒和老年人都應(yīng)該補(bǔ)充維生素D。但是對于如何給母乳喂養(yǎng)的寶寶補(bǔ)充維生素D，就世界范圍來講，并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。
在美國，是非常推崇補(bǔ)充維生素D的，通常是建議哺乳的媽媽食用孕婦維生素，同時給嬰兒喂食維生素D滴劑。在中國，媽媽們會經(jīng)常被建議給寶寶喂食維生素AD合劑（魚肝油）。
因?yàn)橛袪幾h和不同的建議，所以媽媽們經(jīng)常會很困惑，既擔(dān)心寶寶少吃了該吃的，又害怕寶寶多吃了不該吃的。
面對類似的困惑時，我經(jīng)常會問寶寶的醫(yī)生三個問題：
是否必要，是否安全，是否有效。
母乳寶寶有必要補(bǔ)充維生素D嗎？
維生素D在維生素圈子里一直是個話題明星，爭議不斷，甚至連出身都遭到了質(zhì)疑。
因?yàn)榫S生素經(jīng)典定義是"人體的一類必需營養(yǎng)素，自身不能合成，只能通過飲食獲得"。所以，當(dāng)科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)維生素D可以在陽光紫外線作用下由人體合成后，就立刻有人喊出"維生素D這貨是激素，不是維生素"。于是"激素派"誕生了！并且強(qiáng)烈質(zhì)疑"維生素派"持續(xù)補(bǔ)充維生素D的觀念。
嚴(yán)格來講，維生素D確實(shí)不是標(biāo)準(zhǔn)的維生素。維生素D也被稱為膽骨化醇，在肝腎的作用下活化成骨化三醇后，成為促進(jìn)腸鈣磷吸收的激素。骨化三醇通過細(xì)胞的維生素D受體蛋白來調(diào)節(jié)人體細(xì)胞功能。[1]（如下圖）
所以在"激素派"看來，持續(xù)補(bǔ)充維生素D，維持激素處于高水平，會造成"水漫金山"，不可取。
但在現(xiàn)行的營養(yǎng)建議中，還是"維生素派"勝出：維生素D應(yīng)該當(dāng)作必需營養(yǎng)素來對待，尤其對于母乳喂養(yǎng)的嬰兒，理由很直接：嬰兒全靠乳汁，而乳汁中的維生素D含量不高，所以該補(bǔ)就得補(bǔ)。
母乳寶寶如何補(bǔ)充維生素D最安全呢？
既然要補(bǔ)，怎么補(bǔ)最好呢？
答案是，沒有最好，只有更好。母乳喂養(yǎng)的嬰兒維生素D補(bǔ)充方案還在不斷優(yōu)化中�，F(xiàn)行的建議遵從兩個原則:
一是保證乳汁來自一個健康的營養(yǎng)狀況良好的媽媽，二是給嬰兒喂食足以防治兒童佝僂病的適當(dāng)劑量的維生素D3營養(yǎng)劑。
既然曬太陽可以促進(jìn)體內(nèi)維生素D合成，為什么不推薦呢？
歐美的兒科醫(yī)生大都建議嬰兒要防曬，尤其是0到6個月的小寶寶要盡量避免戶外太陽照射�？墒牵F(xiàn)行的2007版《中國居民膳食指南》卻說"提倡盡早抱嬰兒到戶外曬太陽。[2]
哎，又困惑了不是。
這個差異，真的是國情不同造成的。
歐美國家皮膚癌發(fā)病率較高，同時，歐美國家的維生素D缺乏遠(yuǎn)沒有中國普遍。由于嬰兒的皮膚對陽光中的紫外線非常敏感，尤其是0到6個月的小寶寶皮膚對化學(xué)物質(zhì)也非常敏感，不可以使用任何防曬霜，所以歐美兒童，特別是白色人種的兒童很容易被太陽曬傷，這將增加長大后皮膚癌的患病風(fēng)險。因此，在曬太陽這個問題上，歐美優(yōu)先考慮皮膚癌防治。
而中國皮膚癌發(fā)病率很低，同時維生素D缺乏更嚴(yán)重，因此優(yōu)先考慮促進(jìn)維生素D合成。不同國情，自然就會出現(xiàn)不同的建議。
順便講一下，其實(shí)在歷史上，歐美國家曾經(jīng)非常提倡曬太陽。
一百多年前，結(jié)核病曾經(jīng)是一個重要?dú)⑹�。�?dāng)人們發(fā)現(xiàn)高海拔地區(qū)稀薄的空氣和充足的日照可以有效的防止結(jié)核病后，大量的病人涌入了高地。
在19世界末，美國的高地之州克羅拉多的首府丹佛一度被稱為"世界療養(yǎng)院"（咱們的青藏高原絕對是海拔更高，空氣更稀薄，陽光更強(qiáng)烈的大號"高地療養(yǎng)院"）。
著名恐怖片《閃靈》的故事發(fā)生地是一個叫‘斯坦利’的酒店，這個始建于1907年的酒店，就是當(dāng)時美國富翁斯坦利為了治療自己的結(jié)核病而搬居到克羅拉多修建的，后來還促進(jìn)了美國落基山國家公園的開發(fā)，當(dāng)年的盛況也由此可見一斑。
在這個時期，曬太陽，尤其是紫外線照射被視為神奇的醫(yī)療手段。紫外線照射也曾經(jīng)是防治兒童佝僂病的主要方法之一。（如下圖）
所以，醫(yī)療建議是會根據(jù)人們面對不同的健康風(fēng)險而改變的。當(dāng)我們遇到不同的，甚至矛盾的健康建議時，要多問一句，這個建議是服務(wù)誰的，是不是符合我們的需求。
對于中國提倡嬰兒曬太陽的建議，有三點(diǎn)要提醒各位媽媽。
�、賸雰旱难劬饩�非常敏感，曬太陽要注意對眼睛的保護(hù)，遮擋臉部，讓小寶寶趴著，或者使用嬰兒護(hù)目鏡。
�、谶x擇適當(dāng)?shù)臅r間，避免強(qiáng)日照時曬太陽；在陽光充足的條件下，裸露的皮膚內(nèi)合成維生素D只需要5到30分鐘，所以最新的研究建議是多次，短時曬太陽即可。
③曬太陽補(bǔ)充維生素D難以保障效果，對于嬰兒來講，喂食維生素D營養(yǎng)劑是更易控制的辦法。
母乳寶寶如何有效地補(bǔ)充維生素D？
能不能"隔山打牛"，通過提高媽媽乳汁的維生素D含量來補(bǔ)充嬰兒的維生素D？
許多備孕媽媽會被醫(yī)生建議服用孕婦維生素，這可以既維持準(zhǔn)媽媽的身體健康，又提高懷寶寶和生寶寶的成功率。而這個孕婦維生素中就含有維生素D，通常含量是400到600IU。（注：IU，維生素生理活性質(zhì)量單位，1IU=0.025微克維生素D3。）。
寶寶出生后，很多醫(yī)生會建議哺乳期媽媽繼續(xù)補(bǔ)充孕婦維生素，既可以維持媽媽的健康，同時也保證了乳汁中的營養(yǎng)。
那母乳寶寶是不是就能夠獲得所有需要的營養(yǎng)成份了呢？
其它維生素可能可以，但維生素D是個例外，媽媽一天攝入600IU維生素D轉(zhuǎn)化到乳汁中只能達(dá)到50IU/升。因?yàn)?到6個月的嬰兒每日平均母乳攝入量在0.75升左右，在沒有其他途徑的維生素D補(bǔ)充的情況下，嬰兒獲得的維生素D只有40IU左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到嬰兒每日維生素D攝入量400到800IU的建議。
因此只依賴母乳補(bǔ)充維生素D是不可取的。
為什么維生素AD合劑（魚肝油）在世界范圍內(nèi)已經(jīng)不是優(yōu)先推薦的嬰兒營養(yǎng)補(bǔ)充劑了？
魚肝油不但富含維生素D，也同樣具有豐富的維生素A，因此食用魚肝油補(bǔ)充維生素D的同時，也會補(bǔ)充維生素A。
但是人體維生素D和維生素A的情況是非常不同的。人體維生素D的代謝周期通常是幾周，而維生素A是4到6個月。母乳中的維生素D含量很有限，但維生素A含量往往很豐富。
母乳中的維生素A受媽媽們的營養(yǎng)狀況影響巨大，發(fā)達(dá)國家的媽媽的平均乳汁維生素A含量大約是發(fā)展中國家的兩倍。因此維生素A缺乏是個‘窮病’，越是經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)，問題越顯著。
另外一點(diǎn)是維生素A太多并不好，且難以控制。
因此，世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于防治5歲以下兒童維生素A缺乏現(xiàn)行的指導(dǎo)意見是：
▪0到6個月嬰兒不需額外補(bǔ)充維生素A營養(yǎng)劑；
▪6到11個月嬰兒高劑量補(bǔ)充一次（100000IU 維生素A，1 IU = 0.3 微克維生素A）；
▪12到59個月幼兒每4到6個月高劑量補(bǔ)充一次（200000IU維生素A）。
在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，營養(yǎng)狀況良好的母嬰出現(xiàn)維生素A缺乏的風(fēng)險并不大，反而應(yīng)當(dāng)注意維生素A過量的問題。[3]
國內(nèi)醫(yī)生關(guān)于嬰兒補(bǔ)充維生素AD的建議，很大程度上是依據(jù)我國仍是發(fā)展中國家，仍普遍缺乏維生素A的傳統(tǒng)觀念。但隨著國人生活營養(yǎng)水平的提高，特別是城市經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，很多地區(qū)并不需要補(bǔ)充維生素A了，因此專門補(bǔ)充維生素D就比吃魚肝油更合理。
為什么我們要補(bǔ)充維生素D3，而不是D1，D2，D4, D5?
雖然維生素D家族很大，但是真正可以被活化利用的主要是維生素D2和D3兩種。而在動物和人體內(nèi)，D3是主要形式（魚肝油含有的是D3）。D2則是植物真菌中（例如香菇）的主要形式。
對于防治兒童佝僂病，長期以來，維生素D2和D3被等同起來，都具有顯著的效果。但最近研究發(fā)現(xiàn)，維生素D2在人體內(nèi)的活化效率只相當(dāng)于D3的1/3。[4]
而且高劑量補(bǔ)充維生素D2可能對人體產(chǎn)生的除骨骼發(fā)育外的其他影響還沒有被詳細(xì)的評估，因此維生素D3是目前作為飲食添加劑和營養(yǎng)補(bǔ)充劑的最優(yōu)先選擇。
小結(jié)
以兩年哺乳期為例，對于健康營養(yǎng)狀況良好的母嬰，目前流行的方案是——媽媽食用孕婦維生素，中國寶寶推薦補(bǔ)充維生素D3營養(yǎng)滴劑400到800IU/日（南方400IU～600IU，北方600IU～800IU，早產(chǎn)兒600IU～800IU），美國的推薦劑量為400IU/日。
對于經(jīng)濟(jì)條件有限，營養(yǎng)狀況不佳的母嬰，要有額外的維生素A補(bǔ)充計劃。
說實(shí)話，能看到我這篇文章的人，應(yīng)該都不太需要擔(dān)心缺乏VA的問題。而對于真正最需要營養(yǎng)劑補(bǔ)充的老少邊窮地區(qū)的媽媽和寶寶，他們無法接觸這樣的健康資訊，我們能做的就是下鄉(xiāng)，下鄉(xiāng)，再下鄉(xiāng)， 把知識和物品送到他們身邊。
目前為止，沒有充分的證據(jù)證明正常食用維生素D強(qiáng)化奶會引起維生素D中毒。
維生素D強(qiáng)化奶產(chǎn)品始于1930年代的美國，隨后流行于歐洲大陸，目的是防治佝僂病。但在1950年代，英國衛(wèi)生部門注意到高鈣血癥的報道增多，由于高鈣血癥是一種維生素D中毒的常見癥狀，于是懷疑是普遍食用維生素D強(qiáng)化奶的結(jié)果，就禁止了此類產(chǎn)品。整個歐洲大陸也隨之效仿，直到今天，大部分的歐洲國家仍未解禁維生素D強(qiáng)化鮮牛奶產(chǎn)品。
那么究竟是什么原因造成了那時發(fā)現(xiàn)的高鈣血癥呢？近年來關(guān)于CYP24A1基因變異的研究幫助人們找到了引起這個分歧的可能答案�；�CYP24A1編碼一個酶來控制人體內(nèi)的活化維生素D的降解，具有基因變異的人群則無法有效的維持體內(nèi)維生素D的活性平衡。長期大量食用維生素D強(qiáng)化奶對于CYP24A1基因變異的人群是有極大的中毒風(fēng)險的，但是對于正常人群來講這種風(fēng)險是極低的。
依據(jù)現(xiàn)行2013版《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》的標(biāo)準(zhǔn)，3歲以下兒童補(bǔ)充維生素D的建議范圍是400到800IU，而大多數(shù)維生素D強(qiáng)化奶的維生素D3含量是200到600IU/升，因此按每日喝一升奶算，也是安全的。當(dāng)然，如果飲食中還有其它補(bǔ)充維生素D的食物，則需要做一個總的計算。
點(diǎn)擊屏幕左下"閱讀原文"即可查閱中國營養(yǎng)學(xué)會2014年6月發(fā)布的《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》（2013版）。（http://www.cnsoc.org/information/policy2.html）
健康君編輯 | miffyyz 菠蘿
參考資料
1. Arash Hossein-nezhad, and Michael F. Holick. Vitamin D for health: A global perspective. Mayo Clinic Review. 2013
2. 中國營養(yǎng)學(xué)會，《中國居民膳食指南》，2007版
3. WHO. Guideline: Vitamin A supplementation in infants and children 6–59 months of age. Geneva, World Health Organization, 2011.
4. Anthony W Norman. From vitamin D to hormone D: fundamentals of the vitamin D endocrine system essential for good health. The American Journal of Clinical Nutrition. 2008